Perdarahan Post Partum (Perdarahan Pasca Persalinan)

Perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan adalah salah satu penyebab kematian ibumelahirkan. Tiga faktor utama penyebab kematian ibumelahirkan adalah perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan, hipertensi saat hamil atau pre eklamasi dan infeksi. Perdarahan menempati prosentase tertinggi penyebab kematian ibu (28%). Di berbagai negara paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh perdarahan, proporsinya berkisar antara kurang dari 10-60 %. Walaupun seorang perempuan bertahan hidup setelah mengalami pendarahan pasca persalinan, namun selanjutnya akan mengalami kekurangan darah yang berat (anemia berat) dan akan mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan (WHO).

Definisi Perdarahan Post Partum

Perdarahan pasca persalinan atau perdarahan post partum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir.

Kehilangan darah pasca persalinan seringkali diperhitungkan secara lebih rendah dengan perbedaan 30-50%. Kehilangan darah setelah persalinan per vaginam rata-rata 500 ml, dengan 5% ibu mengalami perdarahan > 1000 ml. Sedangkan kehilangan darah pasca persalinan dengan bedah sesar rata-rata 1000 ml.

Perkembangan terkini, perdarahan pasca persalinan didefinisikan sebagai 10% penurunan hematokrit sejak masuk atau perdarahan yang memerlukan transfusi darah.

Kejadian Perdarahan Post Partum

Kejadian perdarahan pasca persalinan atau perdarahan post partum sekitar 10-15% (4% pasca persalinan per vaginam dan 6-8% pasca persalinanbedah sesar).


Klasifikasi Perdarahan Post Partum

Perdarahan post partum dini (early postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan.
Perdarahan post partum sekunder (late postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam persalinan, kurang dari 6 minggu pasca persalinan.

Penyebab Perdarahan Post Partum

Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, inversio uteri dan kelainanpembekuan darah.

Gejala Klinik Perdarahan Post Partum

• Lemah, limbung, keringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik < 90 mmHG, nadi > 100x/m, Hb < 8 g%.

Diagnosis Perdarahan Post Partum

Atonia uteri

• Faktor resiko: over distensi uterus oleh karena polihidramnion, hamil kembar, makrosomia janin; multi paritas, persalinan cepat atau lama, infeksi, riwayat atonia uteri, pemakaian obat relaksasi uterus.
• Gejala: uterus tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan segera setelah anak lahir.
• Penyulit: syok, bekuan darah pada serviks atau posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluar.

Robekan jalan lahir

• Faktor resiko: persalinan per vaginam dengan tindakan, makrosomia janin, tindakan episiotomi.
• Gejala: darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir, uterus berkontraksi keras dan plasenta lengkap.
• Penyulit: pucat, lemah dan menggigil.

Retensio plasenta

• Gejala : plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, uterus berkontraksi dan keras.
• Penyulit: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversio uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan.

Retensio sisa plasenta atau ketuban

• Gejala: plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap, perdarahan segera.
• Penyulit: uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak kurang.

Inversio uteri

• Insidensi : 1 dari 2500 kelahiran
• Faktor resiko: atonia uteri, traksi tali pusat berlebihan, manual plasenta, plasentasi abnormal, kelainan uterus dan plasentasi pada fundus.
• Gejala: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat, nyeriperut akut dan syok (30%).
• Penyulit: neurogenik syok, pucat dan limbung.

Ruptur uteri

• Insidensi: 1 dari 2000 kelahiran.
• Faktor resiko: riwayat pembedahanuterus sebelumnya, persalinan terhambat, pemakaian oksitosin berlebihan, posisi janin abnormal, manipulasi uterus dalam persalinan.

Plasentasi abnormal

Paling sering adalah plasenta akreta.

• Faktor resiko: riwayat pembedahanuterus sebelumnya, plasenta previa, kebiasaan merokok, multi grande para.

Koagulopati

Koagulopati kongenital dapat menjadi komplikasi pada 1-2 per 10.000 kehamilan.

• Penyebab: terapi antikoagulan dan koagulan konsumtif yang disebabkan oleh komplikasi obstetrik.

Endometritis atau sisa fragmen plasenta

• Gejala: sub involusiuterus, nyeri tekan perut bawah dan pada uterus, perdarahan, lokia mukopurulen dan berbau bila disertai infeksi.
• Penyulit: anemia dan demam.

Penanganan Umum Perdarahan Post Partum

• Selalu siap dengan tindakan gawat darurat.
• Penatalaksanaanmanajemen aktif kala IIIpersalinan.
• Meminta bantuan/pertolongan kepada petugas kesehatan lain.
• Melakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu.
• Penanganansyok apabila terjadi.
• Pemeriksaankandung kemih, apabila penuh segera kosongkan.
• Mencari penyebab perdarahan dan melakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan.

Referensi

• Ambarwati, E. 2008. Asuhan Kebidanan (Nifas). Yogyakarta: Mitra Cendekia Press.
• Errol, N. 2008. At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga.

DISTOSIA BAHU

Tujuan instruksional Umum

Memahami kejadian distosia bahu dan tindakan yang diperlukan untuk pertolongannya agar dapat mencegah morbiditas perinatal.

Tujuan Instruksianal khusus

1. Mengerti mekanisme kejadian distosia bahu

2. Mampu mengantisipasi risiko kejadian distosia bahu dalam pertolongan persalinan

3. Mengerti pentingnya mengomunikasikan risiko komplikasi akibat distosia bahu

4. Mengerti cara menegakkan kejadian distosia bahu

5. Menjelaskan prosedur untuk pertolongan distosia bahu



Distosia bahu adalah suatu keadaan diperlukannya tambahan manuver obstetrik oleh karena dengan tarikan biasa kearah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi. Pada persalinan dengan presentasi kepala, setelah kepala lahir bahu bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak dapat didapatkan sebab lain dari kesulitan tersebut. Insidensi distosia bahu sebesar 0,2 -0,3% dari seluruh persalinan vaginal presentasi kepala. Apabila distosia bahu didefenisikan sebagai jarak waktu antara lahrnya kepala dengan lahirnya badan bayi lebih dari 60 detik, maka insidensinya menjadi 11%.

Pada mekanisme persalinan normal, ketika kepala dilahirkan, maka bahu mmasuki panggul dalam posisi oblik. Bahu posterior memasuki panggul lebih dahulu sebelum bahu anterior. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar, bahu posterior berada di cekungan tulang sakrum atau sekitar spina iskhiadika, dan memberikan ruang yang cukup bagi bahu anterior untuk memasuki panggul melalui belakang tulang pubis atau berotasi dan foramen obturator. Apabila bahu berada dalam posisi antero posterior ketika hendak memasuki pintu atas panggul, maka bahu posterior dapat bertahanpromontorium dan bahu anterior tertahan tulang pubis.

KOMLIKASI

Komlikasi distosia bahu pada janin adalah fraktur tulang(klavikula dan humerus) cedera fleksus brakhialis, dan hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen diotak. Dislokasi tulang servikalis yang fatal juga dapat terjadi akibat melakukan tarikan dan putaran pada kepala dan leher. Praktur tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele, apabila didiagnosis dan terapi dengan memadai. Cedera pleksus brakhialis dapat membaik dengan berjalannya waktu, tetapi sekuele dapat terjadi pada 50% kasus. Pada ibu, komplikasi yang dapat terjadi adalah perdarahan akibat laserasi jalan lahir,episiotomi,ataupun atonia uteri.

PENCEGAHAN

Upaya pencegahan distosia bahu dan cedera yang dapat ditimbulkannya dapat dilakukan dengan cara:

• Tawarkan untuk dilakukan bedah cesar pada persalinan vaginal beresiko tnggi: janin luar biasa besar (>5 kg),janin sangat besar (>4,5 kg) dengan ibu diabetes, janin besar (>4 kg) dengan riwayat distosia bahu pada persalinan sebelumnya
• Identifikasi dan obati diabetes pada ibu
• Selalu bersiap bila sewaktu-waktu terjadi
• Kenali adanya distosia seawal mungkin
• Perhatikan waktu dan segera minta pertolongan begitu distosia diketahui

DIAGNOSIS

Distosia bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya?

· Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan

· Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang

· Dagu tertarik dan menekan perinium

· Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan dikranial simfisis pubis



Begitu distosia bahu dikenali maka prosedur tindakan untuk menolongnya harus segera dilakukan

PENANGAN

Diperlukan seorang asisten untuk membantu, sehingga bersegeralah minta bantuan. Jangan melakukan tarikan atau dorongan sebelum memastikan bahwa bahy posterior sudah masuk ke panggul. Bahu posterior yang eblum melewati pintu atas panggul akan semakin sulit dilahirkan bila dilakukan tarikan pada kepala. Untuk mengendorkan ketegangan yang menyulitkan bahu posterior masuk panggul tersebut, dapat dilakukan episiotomi yang luas, atau posisi dada lutut.



SUMBER
Prawirohardjo,Sarwono.ILMU KEBIDANAN.PT.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2009.Jakarta

INVERSIO UTERI

Inversio uteri ialah keadaan dimana bagian atas uterus( fundus uteri ) masuk ke cavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri, bahkan ke dalam vagina de4ngan dinding endometrium sebelah luar.

Keadaan inversio ini pertama dikenal oleh hippoocrates( 460-770SM ). Walaupun jarak terjadi komplikasi yang disebabkannya cukup serius bila tidak segera diketahui diketahui dan ditatalaksana dengan baik.

v KLARIFIKASI

Inversio dapat terjadi pada masa nifas. Diluar masa nifas biasanya parsial, yang sering dihubungkan dengan adanya tumor uterus. Sementara itu, inversio yang terjadi waktu melahirkan dan pascapersalinan dapat terjadi akut.



v JENIS INVERSIO UTERI

· Inversio uteri : fundus uteri menonjol sedikit kedalam kavum uteri

· Inversio parsial : bila tonjolan fundus uteri hanya dalam kavum uteri

· Inversio inkomplit : penonjolan sampai ke kanalis servikalis

· Inversio komplit : tonjolan sudah ostium uteri eksternum

· Inversio total : tonjolan sudah mencapai vagina atau keluar vagina



v ETIOLOGI

Inversio uteri biasanya terjadi pada saat kala III persalinan atau sesudahnya. Tekanan yang dilakukan pada fundus uteri ketika uterus tidak berkontraksi baik, tarikan pada tali pusat, hipotunia uteri dapat merupakan awal masuknya fundus uteri kedalam kavum uteri, dan dengan adanya kontraksi yang berturut-turut, mendorong fundus yang terbalik kebawah. Inversio uteri dapat juga terjadi diluar persalinan, misalnya pada myoma geburt yang sedang ditarik untuk dilahirkan.



v GEJALA

Inversio uteri yang terjadi akutpada akhir persalinan menimbulkan gejala mengkhawatirkan, misalnya syok, nyeri keras, dan perdarahan.keadaan inversio ini sering akibat dari plasenta akreta. Pada inversio uteri yang kronik gejala-gejalanya dapat berupa metroragia,nyeri punggung, anemia dan baynak keputihan



v DIAGNOSIS

Biasanya tidak sulit untuk mendiagnosis, yaitu adanya gejala syok berat, perdarahan, tidak terabanya fundus uteri dibawah pusat, dan terabanya massa yang lembek divagina.pada inversio yang menahun, masa yang diraba terasa lebih keras.



v PENANGANAN

Sebagai tindakan pencegahan, dalam memimpin persalinan harus selalu waspada akan kemungkinan terjadinya inversio, misalnya pada partus presipitatus, plasenta manual, tarikan pada tali pusat, memijat pada uterus yang lembek, pada inversio uteriyang sudah terjadi, sambil mengatasi syok, dilakukan reposisi manual dalam narkose. Seluruh tangan kanan dimasukkan ke dalam vagina. Melingkari tumor dalam vagina dan telapak tangan mendorong perlahan tumor keatas melalui serviks yang masih terbuka.


REFERENSI
Prawirohardjo,Sarwono.2011.ILMU KANDUNGAN,Edisi ke 3.Jakarta